以下フォームに必要事項をご記入の上、お申し込みください。弊社担当からご連絡させていただきます。
ご記入者のお名前 (必須)
医療機関・団体名 (必須)
代表者様のお名前（フリガナ）
代表者様の生年月日
郵便番号※ご記入いただくと住所が自動入力されます
ご住所 (必須)
電話番号 (必須)
メールアドレス (必須)
アニレセクラウドを知ったきっかけ (必須) HP知人からの紹介他の病院からの紹介イベントその他
メッセージ本文 (必須)
顧客管理システムのご利用状況(必須) アニレセクラウド利用中アニコムレセプター利用中他社システム利用中未使用新規開業
アニコム損保の「どうぶつ健保」対応医療機関契約へのご意向について(必須) 契約中新規契約希望検討中/決めていない希望しない
